Der spezielle Fall

Benigne Tumore in der Brust, wie Fibroadenome, Hamartome oder auch benigne Phylloidtumoren, sind häu-fige und vertraute Diagnosen, die im Rahmen der Abklärung von Tastbefunden auftreten. Im folgenden Ar-tikel stellen wir vier seltene benigne Tumorentitäten vor, die das Repertoire an gutartigen Brustveränderungen erweitern.

Die 38-jährige Patientin stellte sich aufgrund eines neu entdeckten Knotens in der linken Mamma in unserem Brustzentrum vor. Ausser einem leichten Druckschmerz gab sie keinerlei Beschwerden in der Brust an. Anamnestisch war eine Biopsie auf der rechten Seite erfolgt mit Nachweis eines Fibroadenoms. Als Vor­erkrankung ist eine bipolare Störung mit adäquater medikamentöser Einstellung bekannt. Einnahme der Antibabypille als Kontrazeption. Regelmässige gynäkologische Kontrollen. Familienanamnese bezüglich Mamma- und Ovarialkarzinom negativ.

Der Mammastatus zeigte eine symmetrische Brust mit einer Körbchengrösse A und Ptose 1. Grades. Auf der linken Seite bei 10 Uhr mit einem Mamillenabstand von 4 cm direkt unter der Haut wurde ein ca. 5 mm grosser Tastbefund von harter Konsistenz und beweglich gegen das umliegende Gewebe palpiert (Abb. 1). Auf der rechten Seite bei 9 Uhr prallelastischer Tastbefund, dem Fibroadenom entsprechend.

Die Mammographie mit Tomosynthese sowie Mammasonographie ergab dicht stimuliertes Drüsengewebe mit eingeschränkter Sensitivität bezüglich Entdeckung von Herdbefunden. Der neue Tastbefund links bei 9 Uhr zeigte eine glatte Begrenzung sowie teils kleinzystische Anteile, in der Tomosynthese wurde einzelner Mikrokalk entdeckt, aspektmässig als Fibroadenom imponierend, bei Erstdokumentation BI-RADS 3 links (Abb. 2). Ebenso rechts ein Fibroadenom-­ähnlicher Befund in der 3/4-Uhr-Achse, histologisch gesichert und benigne, anamnestisch seit Langem bekannt, deswegen BI-RADS 2 rechts. Es wurde eine sonographische Verlaufskontrolle links empfohlen.

In der Verlaufskontrolle nach drei Monaten zeigte sich ein stationärer Befund und eine erneute Verlaufskon­trolle nach sechs Monaten wurde vereinbart. Im Rahmen dieser Verlaufskontrolle 9 Monate nach Erstdia­gnose berichtete die Patientin, sich zunehmend durch den Tastbefund auf der linken Brust gestört zu fühlen, ausserdem wurde subjektiv eine Grössenzunahme gespürt. Sonographisch zeigte sich der homogene Befund links bei 10 Uhr mit 13,3 × 6 × 6,2 mm grössenprogredient. Aus diesen Gründen entschied die Patientin, den Befund entfernen zu lassen. Zur histologischen Sicherung wurde eine Biopsie veranlasst, welche ein Pilomatrixom (B2-Klassifikation) ergab.

Der Fall der Patientin wurde in unserem interdisziplinären Senologierapport vorgestellt. Bei minimalem Hautabstand mit leichter Retraktion wurde eine Exzision mit Hautspindel empfohlen. Das Pilomatrixom wurde im Gesunden entfernt und war 15 × 8 × 8 mm gross, eine Malignität konnte ausgeschlossen werden. Die postoperativen Verlaufskontrollen waren unauffällig.

Das Pilomatrixom oder Epithelioma calcificans Malherbe wurde zum ersten Mal 1880 von den französischen Chirurgen A. H. Malherbe und J. Chenantais beschrieben. Sie haben den Ursprung dieser Läsion in den Talgdrüsen beschrieben [1]. Forbis und Helwig haben im Jahr 1961 die Haarmatrix als Ableitungsort des Pilomatrixoms bestimmt [2]. Die genaue Ätiologie ist aktuell noch unbekannt, Traumata, Insektenstiche sowie Impfungen sind als mögliche Ursachen zu diskutieren. Es kommt vor allem bei Kindern bis zum 10. Lebensjahr sowie bei Erwachsenen in der 2. und 6. Lebensdekade vor. Am häufigsten ist es im Kopf-Hals-Bereich und solitär gelegen. Entartungen sind sehr selten beschrieben worden, vor allem bei Patienten im höheren Alter. Die komplette Resektion stellt die Therapie der Wahl dar. Bei einer nicht-kompletten Tumorresektion können Rezidive in 0,4–6 % der Fälle beobachtet werden. Zusätzliche adjuvante Therapien sind nicht indiziert, die Prognose ist gut [3].

Pilomatrixoma in der Brust werden in der Literatur als sehr selten beschrieben. Aufgrund des klinischen Bildes sowie der Befunde in der Bildgebung mittels Mammographie und Mammasonographie kann diese Läsion als karzinomverdächtig eingestuft werden. In der Mammographie können pleomorphe irreguläre Mikrokalzifikationen auftreten. In der Mammasonographie können sie sich als echoarme Befunde mit irregulärer Begrenzung, echoreichen Arealen und dorsaler Schallauslöschung präsentieren. Die Dignität sollte mit einer Biopsie weiter abgeklärt werden. Therapie der Wahl ist in der Brust ebenfalls die komplette Tumorresektion. Entartungen und Rezidive sind ­extrem selten [4].

Bei einer Corona-Infektion der 35-jährigen Patientin wurde eine Bildgebung mittels CT-Thorax-Angio durchgeführt. Als Nebenbefund wurde in der linken Mamma oben innen eine ca. 2 × 2 cm messende rund­liche, grob lobulierte Raumforderung nachgewiesen. In der weiterführenden Diagnostik mittels Mammographie inklusive Tomosynthese sowie Mammasonographie beidseits wurde diese Raumforderung als dringend malignomsuspekt (BIRADS 5) eingestuft (Abb. 3). Die Biopsie ergab den Verdacht auf einen Granularzelltumor. Die Patientin wurde in unser Brustzentrum zur weiteren Abklärung zugewiesen. Beschwerden in der Brust wurden von der Patientin verneint.

Klinisch zeigte sich die rechte Brust ca. 10 % grösser, Körbchengrösse C, Ptose 2. Grades. Rechts kein Tastbefund. Linke Mamma: kleine Suffusion in der Reabsorptionsphase bei 11 Uhr. Bei 10 Uhr auf der linken Seite tastete man einen ca. 1,5 cm grossen, mobilen Tumor, Mamillenabstand ca. 4 cm. Lymphknoten axillär, supraklavikulär und zervikal nicht vergrössert bei der Palpation.

Es wurde die Indikation zur Tumorektomie gestellt. Diese erfolgte über einen periareolären Zugang (Abb. 4). In der definitiven Histologie wurde ein Granularzelltumor mit einem Durchmesser von 2,5 cm sowie ein kleines intraduktales Papillom mit einem Durchmesser von 1 mm im Tumorbereich nachgewiesen. Der Tumor wurde in toto entfernt und eine Malignität wurde ausgeschlossen. Eine sonographische Verlaufskontrolle ist sechs Monate postoperativ vorgesehen.

Granularzelltumore sind seltene, gutartige, nicht-epitheliale Tumore der Haut, Zunge, Brust sowie des Gastrointestinaltraktes, am ehesten mit neuroektodermalem Ursprung aus Schwannzellen [5]. Sie wurden zum ersten Mal im Jahr 1926 von Abrikossoff als Zungentumore und ebenfalls von ihm 1931 in der Brust beschrieben. 5–15 % aller Granularzelltumore sind in der Brust lokalisiert. Normalerweise präsentieren sie sich als solitäre Läsionen, in 10–15 % der Fälle können Satellitenherde sowie Multizentrizität beobachtet werden. Koexistenz sowie Kolokalisation mit einem duktalen Mammakarzinom sind in der Literatur in insgesamt drei Fällen beschrieben worden. Malignität kommt in 1–2 % der Fälle vor. Die weiterführende Diagnostik bei einem Tastbefund in der Brust sollte ausser der klinischen Untersuchung eine Mammographie und einen Mammaultraschall beinhalten. Oft weisen diese Läsionen in der Bild­gebung malignitätsverdächtige Merkmale auf, daher sollte zur histologischen Sicherung die Biopsie erfolgen. Die Therapie der Wahl ist die komplette Tumorexzision. Auch bei Rezidiven ist die Prognose gut [6].

Anlässlich der Antikonzeptionsberatung in der gynäkologischen Praxis berichtete die 20-jährige Patientin über eine Einziehung der linken Brust unten innen, diese wurde vor allem beim Armheben provoziert. In der veranlassten Mammasonographie wurde eine 1,4 cm grosse karzinomverdächtige Läsion links bei 9 Uhr festgestellt (Abb. 5). Im daraufhin durchgeführten Mamma-MRI (Abb. 6) zeigte sich ein suspekter Herdbefund präpektoral (MR-BIRADS 4). Die durchgeführte Stanzbiopsie ergab eine knotige, Beta-Catenin nukleär stark immunexprimierende, spindelzellige Proliferation respektive Läsion (B3-Klassifikation) DD Desmoidfibromatose, DD benigner phylloider Tumor. Die Patientin stellte sich im Brustzentrum zur weiteren Mitbeurteilung und Therapie vor.

Klinisch zeigte sich eine Körbengrösse B, eine Ptose 2. Grades bei symmetrischen Brüsten (Abb. 7). Die rechte Brust war bei der Palpation unauffällig. Links bei 10 Uhr leichte Einziehung sichtbar, diese wird deutlicher beim Armheben, kleiner Tastbefund ca. 8 mm gross mit einem Mamillenabstand von ca. 5 cm, ansonsten weiche Konsistenz. Regionäre Lymph­abflusswege frei. In der linken Axilla lässt sich ein weicher, aber vergrösserter LK tasten, rechte Axilla unauffällig.

Der Fall der Patientin wurde in unserem interdisziplinären Senologierapport vorgestellt, hier wurde die Tumorektomie empfohlen sowie je nach definitiver Histologie ggf. eine genetische Beratung.

Bei der kleinen ptotischen Brust mit deutlicher Einziehung im unteren inneren Quadranten wurde mit der Patientin eine onkoplastische Tumorektomie mit tumoradaptierter Mastopexie links sowie die angleichende reduzierende Mastopexie rechts besprochen. Die Operation wurde ohne Komplikationen durch­geführt, der postoperative Verlauf war unauffällig (Abb. 7). Die Patientin wurde am zweiten postoperativen Tag entlassen.

Die definitive Histopathologie ergab eine 1,3 cm grosse Desmoidfibromatose, welche R0 reseziert wurde. Der Fall der Patientin wurde in der interdiszi­plinären Tumorkonferenz vorgestellt. Hier wurde die Bestimmung von CTNNB1- sowie APC-Mutation im Tumorgewebe empfohlen, um eine genetische Komponente im Sinne einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP) auszuschliessen. Hier zeigte sich eine Mutation in CTNNB1, was für eine sporadische Desmoidfibromatose spricht. Bei einer blanden Familienanamnese bezüglich gastrointestinaler Tumore ist daher keine weitere genetische Beratung indiziert. Eine reguläre Nachsorge wurde empfohlen, die erste mit Mammasonographie sechs Monaten nach der Operation.

Gemäss WHO-Definition stellt die Desmoidfibromatose eine lokal aggressive myofibroblastische Neoplasie dar, welche in den tiefen Bindegewebsstrukturen entsteht und ein infiltratives Wachstum zeigt. Sie geht mit einer hohen Rezidivrate, aber ohne Metastasierungspotenzial einher [7]. Es gibt zwei Gruppen von Patienten mit durchaus unterschiedlicher Prognose. Patienten mit einer familiären adenomatösen Polyposis, einer autosomal-dominant vererbten Erkrankung aufgrund einer genetischen Mutation im APC-Gen, haben ein 30-prozentiges Risiko, eine Desmoidfibromatose zu entwickeln. Sporadische Fälle besitzen oft eine CTNNB1-Mutation, welche eine aberrante Ansammlung von â-Catenin in der Tumorzelle hervorruft [8]. Eine Desmoidfibromatose entwickelt sich zwischen dem 16. und dem 60. Lebensjahr und wird zweimal so häufig bei Frauen wie bei Männern beobachtet [9]. Nur 0,03 % aller Tumorerkrankungen sind Desmoide [10]. In der weiblichen Brust machen Desmoidfibromatosen 0,2 % der Neubildungen aus. Ein Tastbefund ist oft das Leitsymptom, klinisch sowie radiologisch sind die Veränderungen verdächtig auf Malignität. Zur weiteren Diagnostik ist eine Stanz­biopsie indiziert [11]. Die chirurgische Exzision war, analog der Behandlung der Weichteilsarkome, bis zum Jahr 2000 die Standardtherapie. Retrospektive Studien zeigten ein progressionsfreies Überleben in 50 % der asymptomatischen Patienten mit einer extraabdominellen Desmoidfibromatose mit einem Beobachten und abwartenden Vorgehen. Wenn diese Vorgehensweise scheitert, ist die chirurgische Behandlung weiterhin die Therapie der Wahl. Die höchste Priorität bei Operationsnotwendigkeit hat immer der Funktions­erhalt [12]. Spontane Rückbildungen werden in bis zu 20–30 % der Fälle beobachtet [13]. Tumorfreie Resektionsränder korrelieren nicht unbedingt mit einer erhöhten Rezidivrate, anders ist es aber beim Vorliegen einer â-Catenin-Mutation [12]. Eine postoperative Bestrahlung ist nach der ersten Operation unabhängig von den Resektionsrändern nicht zu empfehlen, eine adjuvante Nachbestrahlung kann aber bei einer unvollständigen chirurgischen Resektion sowie bei Rezidivoperationen das erneute Rezidivrisiko herabsetzen [14]. Andere systemische Therapieansätze, wie Chemotherapie, hormonelle Therapie und Tyrosinkinasehemmer, sind noch nicht für die Behandlung ­eta­bliert und sollten genauer untersucht werden. Eine Nachsorge mit einer Dauer von mindestens drei Jahren ist empfehlenswert, am besten mit einer MRI-Untersuchung [15].

Ein Monat vor der hausärztlichen Vorstellung hat der 67-jährige Patient eine Schwellung in der linken Brust gespürt. Die Mutter des Patienten ist an einem metastasierenden hepatozellulären Leberkarzinom gestorben, die Familienanamnese war ansonsten unauffällig.

Zur weiteren Diagnostik erfolgte eine Mammasonographie. Diese zeigte eine inframamillär gelegene ­subkutane Läsion an der linken Thoraxwand von 2,9 × 0,8 × 1,8 cm mit teils deutlicher Vaskularisation (Abb. 8). Daraufhin wurde eine Stanzbiopsie durchgeführt. Diese ergab ein Myofibroblastom, einen beni­gnen Tumor des Mammastromas, welcher mit Exzision kurativ zu behandeln ist.

Klinisch war die linke Brust ca. 10 % grösser als rechts. Bei 4 Uhr und 1 cm Mamillenabstand wurde ein ca. 2,5 cm grosser Tastbefund festgestellt, dieser war von derber Konsistenz und beweglich gegen die Thoraxwand. Es wurde eine Tumorektomie mit dem Patienten besprochen. Der Patient favorisierte einen Hautzugang direkt über dem Tumor. Die definitive Histopathologie ergab ein 2,1 cm grosses Myofibroblastom, welches randbildend exzidiert wurde. Eine Nachresektion war bei fehlender Malignität nicht zu empfehlen. Der postoperative Verlauf war unkompliziert. Der Patient war zufrieden mit dem kosmetischen Resultat (Abb. 9). Die Verlaufskontrolle erfolgte sechs Monate nach der Operation, klinisch sowie sonographisch zeigten sich keine Auffälligkeiten. Eine erneute Verlaufskontrolle ist ein Jahr nach der Operation vorgesehen.

Das Myofibroblastom wurde zum ersten Mal im Jahr 1987 von Wargotz et al. beschrieben, es ist ein seltener benigner Tumor der Spindelzellen des Mammastromas [16]. Das Myofibroblastom kommt häufiger bei älteren Männern sowie bei postmenopausalen Frauen vor [17]. Es präsentiert sich normalerweise als eine langsam wachsende, gut umschriebene Tumormasse mit einer Grösse zwischen einem bis vier Zentimeter [18]. Die Befunde in der Bildgebung sind unspezifisch, in der Mammographie zeigt sich üblicherweise ein heterogener gut definierter Tumor ohne Verkalkungen. Im Ultraschall lässt sich der Tumor gut abgrenzen, er zeigt ein vielfältiges und gemischtes Echomuster und wird oft als gutartig eingestuft [19]. Immun­histochemisch reagieren die Zellen aufgrund ihres myofibroblastischen Ursprungs auf Muskelmarker, wie Desmin und Aktin. Diese Läsionen färben normalerweise positiv auf CD34, BCL2, CD99, CD10 und WT1.3 [20]. Ausserdem wird eine unterschiedliche Positivität auf Östrogen- und Progresteronrezeptor beobachtet [21]. Differenzialdiagnostisch kommen proliferative Läsionen, wie die noduläre Fasziitis, die pseudoangiomatöse Hyperplasie (PASH) sowie ein Schwannom, ein niedriggradiges Stromasarkom sowie ein Phylloidestumor, in Frage [20, 22]. Multiple Varianten (zellulär, infiltrativ, epitheloid, deciduoid, lipomatös, kollagenartig/faserreich und myxoid) wurden bis dato beschrieben [18]. Diese Varianten werden oft als maligne fehlinterpretiert, daraus können schwerwiegende klinische Konsequenzen folgen [23]. Die Therapie der Wahl ist die Exzision des Befundes, ein Rezidiv oder Entartungsrisiko sind nicht bekannt [22, 23].

1. Malherbe A, Chenantais J. Note sur l’épithélioma calcifiédes glandes sébacées. Prog Med. 1880; 8:826–37
   
2. Forbis R, Helwig EB. Pilomatrixoma (calcifying epithelioma). Arch Dermatol. 1961; 83:606–17
3. Grass SK et al., Pilomatrixoma – An important Differential Diagnosis of Facial Masses; Laryngorhinootologie 2015; 94(01): 29–33
4. Nori J et al. Pilomatrixoma of the breast, a rare lesion simulating breast cancer: a case report; Journal of Radiology Case Reports 2013; 7(10); 43–50
5. N. Thumallapally et al. Esophageal Granular Cell Tumor: A Case Report and Review of Literature; Cureus 2016, 8(9): e782
6. Brown et al. Granular cell tumor of the breast; Surgical Oncology 2011; 20, 97–105
7. Goldblum JR, Fletcher JA. Desmoid-type fibromatosis. In: Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F (Eds.): WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th Edition, Volume 5. Lyon: IARC Press; 2013
8. Sinha A, Tekkis PP, Gibbons DC, Phillips RK, Clark SK. Risk factors predicting desmoid occurrence in patients with familial adenomatous polyposis: a meta-analysis. Color Dis. 2011; 13(11):1222–9
9. Eastley N, McCulloch T, Esler C, Hennig I, Fairbairn J, Gronchi A, Ashford R. Extra-abdominal desmoid fibromatosis: a review of management, current guidance and unanswered questions. Eur J Surg Oncol. 2016; 42(7):1071–83
10. https://www.sarkome.de/desmoide-2/desmoide-verstehen#haeufigkeit-von-desmoiden (am 06.08.2022)
11. Neuman HB, Brogi E, Ebrahim A, Brennan MF, Van Zee KJ. Desmoid tumors (fibromatoses) of the breast: a 25-year experience. Ann Surg Oncol. 2008 Jan;15(1):274-80. doi: 10.1245/s10434-007-9580-8. Epub 2007 Sep 26. PMID: 17896146
12. Kasper B, Baumgarten C, Garcia J, Bonvalot S, Haas R, Haller F, Hohenberger P, Penel N, Messiou C, van der Graaf WT, Gronchi A; Desmoid Working Group. An update on the management of sporadic desmoid-type fibromatosis: a European Consensus Initiative between Sarcoma Patients EuroNet (SPAEN) and European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)/Soft Tissue and Bone Sarcoma Group (STBSG). Ann Oncol. 2017 Oct 1; 28(10):2399–408. doi: 10.1093/annonc/mdx323. PMID: 28961825; PMCID: PMC5834048
13. Colombo C, Miceli R, Le Péchoux C et al. Sporadic extra abdominal wall desmoid-type fibromatosis: surgical resection can be safely limited to a minority of patients. Eur J Cancer 2015; 51:186–92
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15. Benej R, Mečiarová I, Pohlodek K. Desmoid-type fibromatosis of the breast: A report of 2 cases. Oncol Lett. 2017 Aug; 14(2):1433–8. doi: 10.3892/ol.2017.6337. Epub 2017 Jun 7. PMID: 28789360; PMCID: PMC5529872
16. Wargotz ES, Weiss SW, Norris HJ. Myofibroblastoma of breast: 16 cases of distinctive benign mesenchymal tumor. AJ Surg Pathol. 1987; 11:493–502
17. Lerwill MF, Koener FC. Benign mesenchymal neoplasms. In: Hoda SA, Brogi E, Rosen’s breast pathology, 4th edition Philadelphia PA. WoltersKluwer. 2014:1019–94
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20. Magro G. Mammary fibroblastoma: A tumor with a wide morphologic spectrum. Arch Pathol lab Med. 2008; 132(11):1813–20
21. Magro G. Epithelioid-cell myofibroblastoma of the breast: Expanding the morphologic spectrum. Am J Surg. Pathol. 2009; 33(7):1085–92
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